HASTA BİLGİLENDİRME ve ONAM FORMU
İŞLEMİN ADI : DOLGU UYGULAMA BİLGİLENDİRME TARİHİ :
AD SOYAD : DOĞUM TARİHİ :
Bu form, deri içi dolgu (hyalüronik asit veya benzer ürünler) uygulaması ve bunların olası risk ve
komplikasyonları (istenmeyen sonucları) hakkında bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz.
Sorularınız ya da anlamadığınız noktalar varsa lütfen doktorunuzdan yardım isteyiniz.
Dolgu maddeleri, vücuttaki herhangi bir yapının (yüz, el sırtı, burun vb.) hacmini arttırmak, derin kırışıkları
doldurmak ve dudak dolgunlaştırmak için kullanılır. Dolgu maddelerinin kalıcılığı, kullanılan ürüne göre
değişmekte olup, ortalama 4-12 aydır . Daha uzun kalıcılığı olan sentetik malzeme içeren dolgularda mevcuttur.
İşlem öncesinde krem veya enjeksiyon yöntemiyle anestezik madde uygulaması yapılmaktadır. Belirli bir süre
beklenildikten sonra antiseptik bir maddeyle cilt temizlenir ve uygulama enjeksiyon yöntemiyle yapılır. Aynı
kişiye, çökük alanın derinliğine göre birden fazla dolgu maddesi kullanılabilir. Uygulama sonrasında hafif masaj
ve buz tatbiki yapılır. Derin çökmelerde ilk uygulama sonrasında 2 ay içinde tekrar yapıldığında daha başarılı
sonuçlar elde edilmektedir.
Tam olarak anlaşılamayan nedenlerden ötürü bazı kişilerde dolgu maddelerinin kalıcılığı beklenen sürelerden daha
kısa olmaktadır. Bundan dolayı uygulamanın sonuçlarıyla ilgili herhangi bir garanti verilemez.
Uygulama esnasında fotoğraf veya video görüntülerinin alınabileceğini ve bunların eğitsel ve bilimsel çalışmalarda
kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum. ( istemiyorsanız lütfen cümlenin üzerini siliniz.)
Hamilelik riskiniz var mı ?
evet hayır
Uygulama alanında enfeksiyonunuz var mı?
evet hayır
Emziriyor musunuz?
evet hayır
Kortizon kullanıyor musunuz?
evet hayır
Şeker hastalığınız var mı?
evet hayır
Başka ilaç kullanıyor musunuz?
evet hayır
Kanamaya yatkınlığınız var mı?
evet hayır
Alerjiniz var mı?
evet hayır
Sistemik bir enfeksiyon hastalığınız var mı?
evet hayır
Otoimmün bir hastalığınız var mı?
evet hayır
Uygulama öncesinde aspirin veya kan sulandırıcı
kullandınız mı?
evet hayır
Uçuk ataklarınız olur mu?
evet hayır
Uygulama alanına herhangi bir kozmetik ürün
sürdünüz mü?
evet hayır
Daha önce dolgu uygulaması yaptırdınız mı? Evet ise alerji
yada beklenmeyen bir olayla karşılaştınız mı?
evet hayır
HBsAg, HCV veya HIV pozitifliğiniz var mı?
evet hayır
Aktif Deri hastalığınız var mı?
evet hayır
Hasta Adı Soyadı () Tanık Adı Soyadı () Sorumlu Doktor imza imza imza () Hastanın reşit olmaması durumunda yasal vasi tarafından imzalanır. () Hasta uyanık ve bilinçli olarak formu
huzurumda imzalamıştır.

DOLGU UYGULAMASI HASTA BİLGİLENDİRME ve ONAM FORMU
DOLGU UYGULAMASI SONRASI GELİŞEBİLEN YAN ETKİLER
 Kızarıklık, ağrı, hassasiyet
 Şişlik, morluk, kaşıntı, enfeksiyon
 Alerjik reaksiyonlar, akıntılı şişlikler, çökük iz
 Ele gelen kitleler, asimetri, renk değişikliği
UYGULAMA ÖNCESİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
 Uygulamaya gelirken lütfen iyice dinlenmiş olarak geliniz.
 Uygulama öncesinde alkollü içecekler tüketmeyiniz.
 En az üç gün öncesinden; ginko biloba, kan sulandırıcı ilaçlar, yüksek doz E vitamini, yeşil çay, aspirin ve
non-steroid anti inflamatuar (romatizmal) ilaçlar kesilmelidir.
UYGULAMA SONRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
 Uygulama alanına temas etmeyiniz
 Makyaj uygulaması en az 24 saat sonra olmalıdır.
 Uygulama alanına en az 1 hafta masaj uygulamayınız
 En az 3 gün süre ile uygulama alanındaki mimiklerinizi kullanmamaya özen gösteriniz.
 Yoğun spordan 1 hafta süreyle kaçınınız.
 Sauna, jakuzi gibi sıcak ortamlardan 1 hafta süre ile kaçınınız
 Dudak dolgusu yapıldıysa 2-3 gün sıcak-soğuk bir maddeyle temas ettirmeyiniz
 Dudak dolgusuna anestezi yapıldığı için his geri gelene kadar (2-3 saat) herhangi bir şey yiyip içmeyiniz
 Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen uygulama yapan doktorunuza başvurunuz.
Sizinle ilgili bilgiler (kimlik, rahatsızlık, görülen tedavi) sizin onayınız ve mahkeme kararı olmaksızın
açıklanmayacaktır. Kendi dosyanıza bakabilme ve kopyasını alma hakkına sahipsiniz, ancak bu hak üçüncü
şahısların dosyasına bakma hakkını içermez. Oluşacak yan etkiler doktorumuz tarafından değerlendirilecek ve
iyileştirme (reçete düzenleme, tıbbi müdahale, acil müdahale) işlemleri doktorumuz tarafından yapılacaktır.
Uygulamalara katılacak yardımcı personeli seçme hakkına sahipsiniz.
Aşağıda adımın yazılı olduğu yeri imzalayarak bu bilgilendirme ve onam formunu okuduğumu,
doktorum tarafından bana yapılacak işlemler konusunda sözlü ve yazılı olarak anlayabileceğim
bir dilde bilgi verildiğini, bütün sorularımın yanıtlandığını ve benim için gerekli olan tüm bilgileri
edindiğimi (hasta hakları yönetmeliği, Resmi gazete, tarih:01.08.1998; sayı:23420) Doktorumun
Dolgu Uygulama işlemini yapmasına özgür ve açık irademle izin verdiğimi beyan ederim.
Hasta Adı Soyadı () Tanık Adı Soyadı () Sorumlu Doktor imza imza imza () Hastanın reşit olmaması durumunda yasal vasi tarafından imzalanır.
() Hasta uyanık ve bilinçli olarak formu huzurumda imzalamıştır