HASTA BİLGİLENDİRME ve ONAM FORMU
İŞLEMİN ADI : İP UYGULAMASI BİLGİLENDİRME TARİHİ :
AD SOYAD : DOĞUM TARİHİ :
Bu form, deri içine ip uygulaması ve bunların olası risk ve komplikasyonları (istenmeyen sonucları)
hakkında bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Sorularınız ya da
anlamadığınız noktalar varsa lütfen doktorunuzdan yardım isteyiniz. İp uygulamaları yüz
konturunun yeniden oluşturulması, yerçekimine karşı sarkan yüzün toparlanması, hacim
küçültme, deri çatlaklarında azaltma, gevşeyen derinin sıkılaştırılması amaçları ile kullanılır.
Bu ipler tedavide uzun yıllardır cerrahi olarak kullanılmış ,tecrübe edilmiş ameliyat ipleridir.
Bu iplerin bir kısmı vücutta eriyen, bir kısmı da vücutta erimeyen iplerdir. Bunlar da kendi
içlerinde düz ve dikenli olanlar diye ayrılırlar.
Emilen veya emilemeyen ipler iğne veya kanül yardımı ile estetik ipler haline getirilmişlerdir.
İpler cilt altında şu etkileri gösterirler: Mekanik olarak dokuya destek verirler, lifting etkisi
yaparlar,kollogen üretimini arttırırlar, metabolik aktiviteyi de arttırarak doku elastikiyetinde
tonus ve hacminde artışa neden olurlar. Böylece kırışıklıklarda azalma, deri renginde açılma,
deri seviyesinde düzleşme meydana getirirler. Kan ve lenf damar dolaşımını arttırarak
yağların atılımını kolaylaştırırlar, yabancı cisim reaksiyonu göstererek bağışıklık sistemini
uyarırlar.
İpler; yüz, boyun,dekolte, gıdı kol ve bacak iç yüzleri,karın,meme , genital bölge ve çatlamış,
gevşemiş tüm deri alanlarında kullanılabilirler.
Uygulama alanı kıllı bir alansa kıl temizliği yapılır. Hastanın sık uçuk hikayesi varsa tedavi
öncesi uçuk proflaksisi yapılır. Alan antiseptikle temizlendikten sonra, lokal ya da blok
anestezi yapılır daha sonra da uygulama tekniğine göre ipler iğne ya da kanül aracılığı ile
deri altına girilip bırakılır.
İple oluşan etkinin kalıcılığı, kullanılan ürüne ve kişinin cilt yapısı ve yaşam koşullarına göre
değişmekte olup, ortalama 18-24 aydır. İşlem öncesinde krem veya enjeksiyon yöntemiyle anestezik
madde uygulaması yapılmaktadır. Belirli bir süre beklenildikten sonra antiseptik bir maddeyle cilt
temizlenir ve uygulama iğne veye kanül ile uygulanır. Kaç adet ip uygulanacağı işlem öncesinde
hekim tarafından belirlenir.
Kişinin kendine bazen de uygulamaya bağlı nedenlerden ötürü bazı kişilerde iplerin oluşturduğu
etkiler beklenen sürelerden daha kısa olmaktadır. Bundan dolayı uygulamanın sonuçlarıyla ilgili
herhangi bir garanti verilemez.
Uygulama esnasında fotoğraf veya video görüntülerinin alınabileceğini ve bunların eğitsel ve bilimsel
çalışmalarda kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum. ( istemiyorsanız lütfen cümlenin üzerini
siliniz.)
Hamilelik riskiniz var mı ?
evet hayır
Uygulama alanında enfeksiyonunuz var mı?
evet hayır
Emziriyor musunuz?
evet hayır
Kortizon kullanıyor musunuz?
evet hayır
Şeker hastalığınız var mı?
evet hayır
Başka ilaç kullanıyor musunuz?
evet hayır
Kanamaya yatkınlığınız var mı?
evet hayır
Alerjiniz var mı?
evet hayır
Sistemik bir enfeksiyon hastalığınız var mı?
evet hayır
Otoimmün bir hastalığınız var mı?
evet hayır
Uygulama öncesinde aspirin veya kan sulandırıcı
kullandınız mı?
evet hayır
Uçuk ataklarınız olur mu?
evet hayır
Uygulama alanına herhangi bir kozmetik ürün
sürdünüz mü?
evet hayır
Daha önce ip uygulaması yaptırdınız mı? Evet ise
beklenmeyen bir olayla karşılaştınız mı?
evet hayır
HBsAg, HCV veya HIV pozitifliğiniz var mı?
evet hayır
Aktif Deri hastalığınız var mı?
evet hayır
Hasta Adı Soyadı () Tanık Adı Soyadı () Sorumlu Doktor İmza İmza İmza () Hastanın reşit olmaması durumunda yasal vasi tarafından imzalanır. () Hasta uyanık ve bilinçli olarak formu huzurumda imzalamıştır.