HASTA BİLGİLENDİRME ve ONAM FORMU
Hasta Adı Soyadı () Tanık Adı Soyadı () Sorumlu Doktor imza imza imza () Hastanın reşit olmaması durumunda yasal vasi tarafından imzalanır.
() Hasta uyanık ve bilinçli olarak formu huzurumda imzalamıştır.
1 / 2
İŞLEMİN ADI MEZOTERAPİ
AD SOYAD YAŞ CİNSİYET
BİLGİLENDİRME TARİHİ SAAT
Bu form, mezoterapi uygulaması ve bunun olası risk ve komplikasyonları (istenmeyen sonuçları) hakkında bilgilendirmeye
yöneliktir. Lütfen formu dikkatli okuyunuz. Sorularınız veya anlamadığınız noktalar varsa lütfen doktorunuzdan yardım
isteyiniz.
Mezoterapi farklı amaçlara yönelik hazırlanmış özel ilaç karışımlarının derinin orta tabakasına, özel iğne uçları
kullanılarak uygulanan özel bir enjeksiyon yöntemidir. Mezoterapi cildi yenilemek, nemlendirmek ve canlandırmak için
yüz, boyun ve dekolte bölgesine uygulanabilir. Saç dökülmelerinde saçları canlandırmak amacıyla saçlı deriye
uygulanabilir. Bölgesel zayıflama ve selülit tedavisinde kollar, karın ve bacak bölgelerine uygulanabilir. Mezoterapide
kullanılan ürünler hyaluronik asit, vitaminler, proteinler ve minerallerdir. Mezoterapi yöntemi cildin elastikiyetini sağlayan
liflerin yenilenmesi, ciltaltındaki dolaşımın düzenlenmesi ve ciltaltındaki yağ dokusunun azalmasına yol açarak etki eder.
Mezoterapi işlemi belirli aralıklar verilerek seanslar şeklinde yapılır. Uygulama sırasında ağrı olabileceği için yerel
anestezik kremler kullanılabilir. Tedaviden iyi sonuç almak için seansların düzenli yapılması gereklidir.
Uygulama esnasında fotoğraf veya video görüntülerinin alınabileceğini ve bunların eğitsel ve bilimsel çalışmalarda
kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum (istemiyorsanız lütfen cümlenin üzerini çiziniz).
LÜTFEN YANITLAYINIZ
EVET HAYIR EVET HAYIR
Hamilelik riskiniz var mı? Uygulama alanında enfeksiyonunuz var
mı?
Emziriyor musunuz? İlaç kullanıyor musunuz?
Şeker hastalığınız var mı? Kas ve sinirlerle ilgili herhangi bir
hastalığınız var mı?
Kanamaya yatkınlığınız var mı? Kol altı bölgesinden ameliyat geçirdiniz mi?
Sistemik bir enfeksiyonunuz var mı? Migren ataklarınız olur mu?
Uygulama öncesinde aspirin veya kan
sulandırıcı kullandınız mı?
Daha önceden botulinum toksin uygulaması
sırasında alerji veya beklenmeyen bir olayla
karşılaştınız mı?
Uygulama alanına herhangi bir
kozmetik ürün sürdünüz mü?
Antibiyotik (aminoglikozid) veya kas
gevşetici ilaç kullanıyor musunuz?
HBsAg, HCV, HIV pozitifliğiniz var mı?

HASTA BİLGİLENDİRME ve ONAM FORMU
Hasta Adı Soyadı () Tanık Adı Soyadı () Sorumlu Doktor imza imza imza () Hastanın reşit olmaması durumunda yasal vasi tarafından imzalanır.
() Hasta uyanık ve bilinçli olarak formu huzurumda imzalamıştır.